ces gestes qui sauvent...

Prise en charge d’un arrêt
cardio-respiratoire chez l’enfant de 2 à 6 ans

Au-delà de l’âge habituel des morts subites du nourrisson (0-9 mois), dont le nombre a fortement décru depuis 1992 (- 75%), l’arrêt cardio-respiratoire est peu fréquent chez le jeune enfant de 2 à 6 ans. Pourtant chaque année, les équipes d’urgence SMUR et celles des urgences hospitalières sont confrontées à cette extrême urgence. Il peut s’agir d’un évènement brutal chez un enfant jusque là bien portant (accident de la circulation ou de la vie courante) ou de l’évolution rapidement défavorable d’une pathologie aiguë frappant l’enfant depuis quelques heures ou quelques jours, marquée par une détresse respiratoire, un choc hypovolémique ou cardiogénique, exceptionnellement un trouble du rythme cardiaque (fibrillation ventriculaire ou torsades de pointe).


D’ABORD RECONNAÎTRE L’ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE

L’enfant est dans le coma, hypotonique et aréactif même à la stimulation profonde, sans aucun mouvement respiratoire. Le thorax ne se soulève pas, l’abdomen est immobile ; il n’y a pas de flux aérien bucco-nasal perçu sur la paume de main du sauveteur. La coloration cutanéo-muqueuse est variable, mais jamais
rose : cyanose généralisée, pâleur cireuse, teint gris, terreux, maMASSAGE CARDIAQUE EXTERNE (MCE) :
Chez l’enfant de 2 ans, au thorax encore très compliant et peu volumineux, on peut encore effectuer un MCE avec ses 2 pouces en V renversé, l’un contre l’autre, en sous-mamelonnaire immédiat et en médio-thoracique sur le tiers moyen du sternum. Il faut enfoncer le thorax de 1 cm pour être efficace et rester parfaitement régulier et automatique au rythme de 100 par minute (3).
Lorsque l’enfant grandit, le thorax devient plus volumineux et plus ferme. On massera alors avec le rebord de paume d’une main en relevant les doigts pour ne pas s’appuyer sur l’hémithorax gauche. On peut entrecroiser les doigts de ses 2 mains ou enserrer le poignet appuyé sur la peau de l’enfant, pour garder une bonne pression médio-thoracique sternale, d’environ 2 cm, en sous-mamelonnaire immédiat.
On alternera 3 insufflations pour 10 mouvements de MCE, pour limiter la perte de temps aux changements de position et donc avoir une efficacité maximale.
L’efficacité du MCE est jugée sur la perception de la colonne de sang au niveau d’un gros pouls, surtout fémoral. La réapparition de pulsations franches, régulières et spontanées ou des battements cardiaques à l’auscultation à l’oreille de l’hémithorax gauche fera interrompre le MCE. Mais on peut être amené à poursuivre le bouche à bouche, devant l’absence de ventilation spontanée.

rbrures, ictère. Pour les enfants avec coloration ethnique, inspecter rapidement les ongles, les conjonctives, la région intra-buccale. Il n’y a aucun gros pouls artériel palpable (en dessous de 4 ans, pouls radial, huméral et fémoral ; au-dessus de cet âge, pensez aussi au pouls carotidien). Il n’y a pas de battement cardiaque perçu avec un stéthoscope ou en posant son oreille au contact de l’hémithorax gauche. Les pupilles sont le plus souvent en mydriase bilatérale aréactive, mais elles peuvent être en position intermédiaire voire en myosis serré (rôle des médicaments). Quant à la température, l’enfant est souvent frais, car la température baisse très vite après le décès de l’enfant.
En attendant le secours d’une équipe médicalisée, il est urgent de débuter une réanimation cardio-pulmonaire élémentaire. Si d’emblée la ventilation bouche à bouche est inefficace (le thorax ne se soulève pas et on a une impression d’obstacle pharyngé), ou qu’on a la notion d’un enfant en pleine santé juste avant sa découverte, penser toujours au volumineux corps étranger totalement obstructif de la gorge en position sus-glottique, qui a entraîné une asphyxie immédiate et rapidement mortelle en 3 à 4 minutes (1).
Dans cette situation, tenter en première intention une manœuvre de Mofenson, à renouveler 2 à 3 fois au besoin, ou celle de Heimlich, pour expulser le CE, grâce à la mobilisation brutale de l’air piégé dans les 2 poumons dans l’arbre broncho-trachéal, venant le soulever avec violence.

Description de la manœuvre de HEIMLICH
Ceinturer l’enfant par derrière, en l’asseyant sur les cuisses du sauveteur - Repérer la région sus-ombilicale et sous-xyphoïdienne ; mettre un poing en oblique vers le haut, pouce directement au contact de la peau abdominale et avec l’autre main qui prend le poing en cupule, l’enfoncer violemment en sous-diaphragmatique donc vers le haut et en arrière
Description de la méthode de MOFENSON
A faire préférentiellement en dessous de l’âge de 5 à 6 ans.
Enfant à califourchon ventral sur la cuisse du sauveteur, qui a mis une main sous son thorax. Avec l’autre main, à plat, il frappe violemment entre les 2 omoplates, pour obtenir une compression brutale et suffisante du thorax et donc des 2 poumons.
RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE ÉLÉMENTAIRE

Elle ne souffre aucun retard et doit être effectuée par toute personne, qui découvre l’enfant. C’est pourquoi il est fondamental que chacun connaisse les gestes de premiers secours et entretienne régulièrement ses acquis.

LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES (2) :
Mettre l’enfant en position dorsale sur un plan dur, avec un linge sous-jacent pour éviter l’hypothermie.
Tourner la tête sur le côté pour éliminer au doigt recouvert d’un linge fin les éventuelles sécrétions salivaires ou les débris alimentaires intra-buccaux, mais la bouche peut être parfaitement libre.
Mettre ensuite la tête légèrement défléchie en arrière, pour que les épaules soient soulevées (position qui peut être maintenue par une petite épaisseur de linge) et que la langue ne bascule pas en arrière et n’obstrue pas le larynx.

VENTILATION ASSISTÉE AU BOUCHE À BOUCHE :
Pincez le nez de l’enfant et insuffler entre 30 (2 ans) et 25 fois (6 ans) par minute sa propre expiration normale dans la bouche de l’enfant, en étant bien hermétique. On se relève un peu entre chaque insufflation pour prendre l’air frais, donc de l’oxygène, et ne pas réinspirer le gaz carbonique (CO2) éliminé passivement par l’enfant. L’efficacité de la méthode est attestée par le soulèvement du thorax.



MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE (MCE) :
Chez l’enfant de 2 ans, au thorax encore très compliant et peu volumineux, on peut encore effectuer un MCE avec ses 2 pouces en V renversé, l’un contre l’autre, en sous-mamelonnaire immédiat et en médio-thoracique sur le tiers moyen du sternum. Il faut enfoncer le thorax de 1 cm pour être efficace et rester parfaitement régulier et automatique au rythme de 100 par minute (3).
Lorsque l’enfant grandit, le thorax devient plus volumineux et plus ferme. On massera alors avec le rebord de paume d’une main en relevant les doigts pour ne pas s’appuyer sur l’hémithorax gauche. On peut entrecroiser les doigts de ses 2 mains ou enserrer le poignet appuyé sur la peau de l’enfant, pour garder une bonne pression médio-thoracique sternale, d’environ 2 cm, en sous-mamelonnaire immédiat.
On alternera 3 insufflations pour 10 mouvements de MCE, pour limiter la perte de temps aux changements de position et donc avoir une efficacité maximale.
L’efficacité du MCE est jugée sur la perception de la colonne de sang au niveau d’un gros pouls, surtout fémoral. La réapparition de pulsations franches, régulières et spontanées ou des battements cardiaques à l’auscultation à l’oreille de l’hémithorax gauche fera interrompre le MCE. Mais on peut être amené à poursuivre le bouche à bouche, devant l’absence de ventilation spontanée.


RÉANIMATION CARDIO-RESPIRATOIRE MÉDICALISÉE

Elle commence toujours par la désobstruction des voies aériennes supérieures avec une aspiration bucco-pharyngée, nasale et gastrique grossière. La dépression de l’aspiration sera modulée en fonction de l’âge (200 à 250 millibars). On utilisera une sonde bucco-pharyngée de calibre 10 ou 12, la tête de l’enfant étant modérément défléchie en arrière.
On débute une ventilation assistée au masque (circulaire type OA ambu pour les 2-3 ans, triangulaire au-delà) en O2 pur avec un insufflateur manuel vérifié au préalable, type Ambu ou Laerdal, le temps de préparer le matériel d’intubation.
Poursuite du MCE, avec mise en place d’un cardiomoniteur, qui permet au mieux de suivre son efficacité.
Contrôle des besoins en O2 et de l’apport en O2 nécessaire et suffisant pour obtenir une bonne saturation de l’oxyhémoglobine (SaO2) grâce à l’oxymétrie de pouls et une diode digitale cutanée, installée au pouce ou au gros orteil pour les 2 - 4 ans, ou une pince au même endroit pour les 4 - 6 ans.
Intubation par voie orale ou nasale selon l’expérience de l’opérateur avec une lame Miller taille 1, droite de préférence (mais aussi une courbe), montée sur le manche du laryngoscope, avec vérification de la qualité de l’éclairage. Les sondes d’intubation sont sans ballonnet de calibre 4,5 à 5,5. La pulpe du petit doigt de l’enfant est un repère pour le calibre de la SIT à mettre en place (4).
Après le geste, on s’assure que la perception du MV est bien symétrique avant de fixer la SIT par une bonne moustache de sparadrap, à doubler en croix lors d’une intubation par voie orale. La moustache se mouille aisément avec la salive et la SIT sous traction intempestive peut glisser vers le haut avec fort risque d’extubation accidentelle. On insufflera, d’abord à l’insufflateur manuel, puis au respirateur mécanique dès que possible au rythme de 30 à 25/mn.
En cas d’échec de cette assistance respiratoire avec de l’oxygène pur, associée au MCE, administrer rapidement de l’adrénaline intra-trachéale, pendant qu’on cherche une voie d’abord veineuse. On utilise l’adrénaline pure à la dose de 0,25 à 0,50 mg, à renouveler après 2 à 3 minutes, en cas de non reprise d’une activité cardiaque spontanée efficace, tant que la voie d’abord veineuse n’est pas mise en place.
On tente toujours, de première intention, d’installer une voie veineuse périphérique avec un cathéter court 24 G au dos de la main, au pli du coude, en saphène externe à la cheville, ou en jugulaire externe (5).
En cas d’échec on peut tenter une voie veineuse profonde, soit la fémorale, la veine jugulaire interne ou la sous-clavière après 1 an, à condition d’en avoir une solide expérience et de bien connaître ses repères.
Mais il est plus raisonnable actuellement de s’intéresser à la ponction intra-osseuse avec une aiguille de Cook calibre 16 ou de Jamshidi, en cas d’échec de perfusion périphérique (6,7). La ponction s’effectue sous la tubérosité antérieure du tibia, à 2 cm en dessous et en dedans sur la face interne plate de l’os. On s’assure qu’on est bien en place dans l’os spongieux aréolaire de l’extrémité supérieure du tibia, en aspirant un peu de sang et de moelle avec une petite seringue de 2 ml et en injectant facilement ensuite 2 à 3 ml de sérum physiologique (NaCl 0,9%).
En cas d’échec de l’administration d’adrénaline intra-trachéale, injection intraveineuse d’adrénaline diluée au 1/10 (1 amp = 1 ml = 1 mg d’adrénaline et 9 ml de NaCl à 0,9%) sur la base de 10 mcg/kg en 1ère injection, de 100 mcg/kg en 2e injection 3 minutes plus tard, puis de 50 mcg/kg en 3e dose et injections suivantes, si on poursuit la réanimation.
Devant l’échec persistant de la réanimation, alors que l’adrénaline est injectée en intraveineux, on peut injecter du bicarbonate semi-molaire à 4,2%, car il existe alors une acidose métabolique importante, qu’il faut partiellement corriger pour espérer une reprise de l’activité cardiaque.
On administrera 2 à 4 ml/kg de bicarbonate à 4,2% entre 2 injections d’adrénaline, en interposant toujours 1 ml de NaCl à 0,9% entre chacune des injections.
En cas de non reprise de l’activité cardiaque, au stade où les injections alternées d’adrénaline IV à 50 mcg/kg et de bicarbonate semi-molaire sont effectuées, l’équipe de réanimation devra envisager l’arrêt de réanimation, le temps écoulé étant toujours plus long, qu’on ne le pensait.


ref:Docteur Jean LAVAUD
Médecin responsable du SMUR pédiatrique
de l’Hôpital Necker-Enfants Malades - SAMU de Paris
149, rue de Sèvres - 75743 Paris

D'ailleurs, je recommande à toutes et tous (oui encouragez vos zhom à le faire) de passer l'AFPS. J'estime que cela devrait être obligatoire !!!

Et ce aussi bien pour nos enfants ou notre famille que pour aider nos amis, ou toute personne qui aurait un probleme.

Cela permet notamment d'acquérir les bons gestes en face de chaque situation.